МРТ – метод лучевой диагностики. Это способ обнаружения заболеваний без разрезов с помощью лучей. Метод не только неинвазивный, но и безвредный, так как он использует не рентгеновские лучи (ионизирующее излучение), а радиолучи.
Подробнее
mibew
» Лучевая диагностика » ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ » МРТ при эпилепсии

 

Лучевая диагностика последние годы стала занимать заметное место в выявлении патологического субстрата эпилептических припадков. Это связано с тем, что существенно возросли её возможности, как в визуализации структурных изменений, так и функциональных нарушений.

МРТ при эпилепсии

 

 МРТ головного мозга. Корональная Т1-взвешенная МРТ. Склероз левого гиппокампа.

 

Лучевая диагностика последние годы стала занимать заметное место в выявлении патологического субстрата эпилептических припадков. Это связано с тем, что существенно возросли её возможности, как в визуализации структурных изменений, так и функциональных нарушений.

Существует несколько классификаций эпилепсии и эпилептиформных синдромов. Этиологическая классификация  делит ее на идиопатическую, симптоматическую с преимущественно нарушениями развития и генетическими причинами, приоборетенную и спровоцированную. В официальном отчете Международной лиги против эпилепсии (ILAE, 2014) приводится практическое клиническое определение эпилепсии. Той же организацией определены типы эпилептических припадков, дезорганизации коры мозга при эпилепсии.

Около 20% эпилептических припадков имеют  “объемное” происхождение - опухоль, гамартому или сосудистую мальформацию. Нередко лучевая диагностика в этих случаях проводится в связи с первым приступом. К «необъёмным» причинам «острой» клиники у взрослых надо отнести инсульт, ишемический или геморрагический, составляющий примерно половину наблюдений. Гораздо реже эпилептический синдром связан с демиелинизацией или воспалительными процессами. В детском возрасте, помимо «объёмных» причин, необходимо искать корковые аномалии. В этих случаях, как правило, уже имеется продолжительный анамнез приступов («хроническая» эпилепсия). Особым случаем «хронической» эпилепсии является височнодолевая  эпилепсия, имеющая свои специфические клинические проявления и характерные изменения медиобазальных отделов височной доли.      

 

Височнодолевая эпилепсия

 

До 50% всех случаев эпилепсии составляет парциальная комплексная эпилепсия, когда припадки затрагивают сознание. Наиболее типичным местом локализации патологических изменений при комплексной парциальной эпилепсии является височная доля. Это хорошо известно по ЭЭГ исследованиям и отчетливо коррелирует с патологоанатомическим понятием  “склероз медиального отдела височной доли”. Этот термин официально определен ILAE. Склероз медиобазального отдела обнаруживается в 80-90% височнодолевой эпилепсии. Склероз охватывает весь медиальный отдел височной доли, но более выражен в гиппокампе. Склероз гиппокампа, как свидетельствуют некоторые исследования, имеет приобретенное происхождение согласно этиологической классификации ILAE. Считается, что ограниченный энцефалит приводит к гипоперфузии, что хорошо демонстрируется с помощью ОФЭТ. Ее следствием является валлеровская дегенерация пирамидных клеток в Аммоновых рогах и, соответственно, уменьшение объема гиппокампа. Реакцией на дегенерацию серого вещества служит пролиферация глии. Вторично изменяются и эфферентные пути. Кроме медиобазальных отделов височнодолевая эпилепсия может быть связана с её полюсом.

Примерно в 10-20% случаев  парциальная комплексная эпилепсия не поддаётся антикольвульсантной терапии. Такие пациенты рассматриваются в качестве кандидатов для оперативного вмешательства. Удаление очага устраняет приступы или существенно повышает эффективность фармакотерапии. Хирургическое вмешательство требует точной локализации очага, что практически невозможно по данным ЭЭГ. Кроме того, в редких случаях височнодолевая эпилепсия может быть вызвана опухолями (астроцитома или дисэмбриопластическая нейроэпителиома), дисплазией коры и сосудистыми мальформациями. Находки полностью отсутствуют не более, чем в 10% случаев.

Анатомия медиального отдела височной доли  довольно сложна. Он сформирован из миндалины (amigdala), а также скрученных аллокортикальных и периаллокортикальных областей парагиппокампальной извилины, покрывающих миндалину и гиппокампальное образование. Гиппокампальное образование состоит из целого ряда структур - коры подставки (subiculum), собственно морского конька (hyppocampus пирамиды; то есть сектора СА 1 - СА 3) и зубчатой извилины (gyrus dentatus, включая ее корневые нейроны, также называемые сектором СА 4). Парагиппокампальная извилина прилежит к клиновидной кости и каменистой части височной кости. Наибольшим ее полем является энторинальная кора (поле 28 Бродмана), переходящая медиально в подставку гиппокампального образования. Границы медиального отдела височной доли обозначены кпереди и латерально обонятельной бороздой, кпереди бороздой крюка, кзади и латерально коллатеральной бороздой, сзади гиппокампальной бороздой.

Медиальный отдел височной доли является важнейшим звеном, связывающим отдельные участки коры. Миндалина и парагиппокампальная извилина служат входом для сигналов от коры лимбической системы и ассоциативной коры. В свою очередь, от них идут многочисленные связи внутри медиального отдела височной доли. Выходящие сигналы к  подкорковым образованиям идут, главным образом, от энторинальной коры. Кроме того, имеется и обратная связь, исходящая от миндалины и гиппокампального образования.

При МРТ головного мозга видно, что гиппокамп ограничен спереди миндалиной, отделенной от него тонкой полоской белого вещества - желобом (alveus). Сзади тело гиппокампа граничит с парагиппокампальной извилиной и пластиной четверохолмия. Латерально от гиппокампа расположен нижний (височный) рог бокового желудочка, медиально и выше - цистерна, окружающая средний мозг. Хвост гиппокампа уходит дальше кзади, медиально и вверх. Передне-задний размер гиппокампа колеблется в пределах 3-4,2 см, его тела - 1,5-1,8 см.

Эфферентные аксоны больших пирамидных нейронов гиппокампа (Аммоновы рога) образуют желоб. Выходя над повехностью нижних рогов боковых желудочков, волокна белого вещества формируют бахрому (fimbria). Достигая заднего конца гиппокампа, эфферентные пути изгибаются под валиком (splenium) мозолистого тела в виде ножек свода (crus fornici). Они косо проходят под мозолистым телом, отдавая часть аксонов ядрам перегородки, далее через гипоталамус и заканчиваются в сосцевидных тельцах. Таким образом, гиппокамп теснейшим образом связан с другими образованиями лимбической системы.                                                                  

Изучение структурных нарушений.  Магнитно-резонансная томорграфия (МРТ) намного превосходит компьютерную рентгеновскую томографию (КТ) по возможностям изучения гиппокампальных структур. Поэтому МРТ при эпилепсии на сегодняшний день полность вытеснила КТ в решении этой задачи. Для оценки гиппокампального образования изображение должно иметь достаточную контрастность между белым и серым веществом. Стандартный протокол исследования головного мозга не отвечает этому требованию и недостаточен для правильного диагностики. Наибольшая контрастность белого и серого вещества достигается с помощью Т2-взвешенных МРТ последовательностей типа STIR и Т1-взвешенных последовательностей типа ускоренных IR или градиентных типа FLASH и MPRAGE. Желательна толщина срезов не хуже 2-3 мм. Традиционной пр МРТ в СПб , используемой и нами в НИИ нейрохирургии им.А.Л.Поленова или аппарате открытого типая, вляется МРТ головного мозга в наклонной корональной плоскости  с углом, выбранным перпендикулярно ходу гиппокампа в сагиттальной плоскости (угол наклона 20-35 градусов кпереди). Дополнительно можно сделать и наклонные аксиальные МРТ срезы головного мозга, но они обычно не вносят новой информации. Важнее выполнить Т2-взвешенные МРТ головного мозга также в наклонной корональной плоскости, что необходимо для выявления глиоза. МРТ последовательность FLAIR предпочтительнее, чем ускоренные варианты SE, так как они показывают не только глиоз, но и расширенный височный рог. Определение объемов гиппокампа по данным МРТ требует срезов тоньше 1,5 мм, что возможно лишь с помощью  градиентных последовательностей.                  

Оценка состояния гиппокампальных образований при МРТ головного мозга всегда начинается визуально. Сперва сравнивают симметрию гиппокампов. Задняя граница  гиппокампа начинается  со среза, на котором от четливо видны ножки свода,  поднимающиеся  от хвоста гиппокампа косо кверху. Тела гиппокампов ясно ограничиваются, латерально нижними рогами боковых желудочков, медиально цистерной среднего мозга, сверху светлой бахромой. Кверху от головки гиппокампа расположен гипоинтенсивный карман крюка. Передняя граница гиппокампа почти сливается с миндалиной. Уменьшение объема гиппокампа, обычно одностороннее, свидетельствуют о его атрофии - основном проявлении склероза.  Визуальная оценка точна в 90% случаев. Чувствительность МРТ головного мозга по "эпилептическим протоколам" по результатам сопоставлений с операционными находками составляет около 75%. Между длительностью анамнеза эпилепсии и объемом гиппокампа по результатам МРТ головного мозга нет корреляции. В тоже время замечено, что у пациентов с фибриллярным типом припадков объем гиппокампа на МРТ обычно меньше. На протяжении нескольких лет динамического наблюдения состояние гиппокампальных структур может оставаться без изменений, либо наблюдается нарастание их повреждения. 

Уменьшение объёма и участки повышенного сигнала от белого вещества на Т2-взвешенных МРТ головного мозга описаны при эпилепсиях, связанных с поражением полюса височной доли.

После генерализованного эпилептического приступа могут оставаться гиперинтенсивные участки в валике мозолистого тела при выполнении сагиттальных Т2-взвешенных МРТ головного мозга.

Развитие МРТ технологии привело к новым возможностям в контроле за полнотой удаления эпилептогенных очагов. Применение МРТ при эпилепсии непосредственно в ходе операции (интраоперационный магнитный резонанс) увеличивает надёжность операции.

С научными целями интересно сопоставить степень атрофии по данным МРТ и хирургическим данным. Тогда объем гиппокампа должен быть точно рассчитан по МРТ изображениям. Однако на этом пути возникает ряд трудностей. Во-первых, очерчивание границ грешит серьезными погрешностями. Во-вторых, необходима нормализация объема гиппокампа по отношению к объему черепа и возрасту. В третьих, объем гиппокампа весьма вариабелен в норме, допустима асимметрия 5%.

Потеря нейронов и замена их на глиальную ткань приводит к нарушению структуры гиппокампа. Область Аммонова рога (СА 1) суживается и вторично расширяется височный рог бокового желудочка, а также уменьшается объем свода с соответствующей стороны. Глиоз виден как гиперинтенсивный участок на Т2-взвешенных МРТ головного мозга и, иногда как гипоинтенсивный на Т1-взвешенных МРТ. Типичное место его расположения участки СА 4 с распространением на СА 3, то есть от медиальных отделов к наружным.

В соответствие с пораженным сегментом гиппокампа ILAE (2013) выделяет 3 типа гиппокампального склероза.

Степень атрофии предложено оценивать по шкалам на основании МРТ головного мозга. В качестве основы взяты ширина хориоидально борозды, ширина височного рога бокового желудочка и высота гиппокампа.

При оценке по шкале:

0 - нет видимого ликвора вокруг гиппокампа

1 - немного расширена хориоидальная вырезка

2- умеренное расширение хориоидальной вырезки, небольшое расширение нижнего рога и уменьшение высоты гиппокампа

3 - значительное расширение хориоидальной вырезки, умеренное расширение нижнего рога и уменьшение высоты гиппокампа

4 - значительная выраженность всех трех признаков и потеря внутренней структуры гиппокампа.

До возраста 75 лет даже значение шкалы 2 уже патологическое. старше 75 лет патологическое значение 3 и выше.

 

МРТ головного мозга. Корональная Т1-зависимая томограмма. Склероз левого гиппокампа.

 

Височнодолевая эпилепсия может быть связана не только со склерозом медиобазальных отделов височной доли, но и некоторыми опухолями, локализующимися в этой области.

арахноидальная киста височной доли

 МРТ головного мозга. Височнодолевая эпилепсия вследствие арахноидальной кисты височной доли. Цветовая обработка изображения.

Экстратемпоральная эпилепсиия

 

Экстратемпоральная эпилепсия связана с аномалиями развития коры или "объемными" процессами. Среди типичных корковых аномалий различные варианты лисэнцефалии. а объемных - эпидермоидные кисты. МРТ головного мозга достаточно точно определяет и дифференцирует эти патологии, а кррреляция с ЭЭГ позволяет подтвердить источник приступов.

МРТ головного мозга адреса и цены

В частном центре ЦМРТ профессор Холин А.В. лично диагностирует на МРТ аппарате открытого типа по средам. МРТ в СПб при боязни замкнутого пространства и МРТ при большом весе. Можно сделать МРТ головы дешево и по акциям.

Спрашивайте МРТ цены у администратора.

 

 

Огромные МРТ учебные ресурсы на наших сайтах mrtspb.info и www.mri-kholin.ru по всем проблемам МРТ и ультразвуковой диагностики