МРТ – метод лучевой диагностики. Это способ обнаружения заболеваний без разрезов с помощью лучей. Метод не только неинвазивный, но и безвредный, так как он использует не рентгеновские лучи (ионизирующее излучение), а радиолучи.
Подробнее
mibew
» Лучевая диагностика » Методы лучевого исследования сосудов

 

Существует несколько методов исследования сосудистого русла - ДСА, КТА, МРА дуплексное сканирование. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Описаны проявления основных патологий сосудов при диагностике различными методами.

Ангиография - исследование сосудов

Существует несколько методов исследования сосудистого русла. Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) служит «золотым стандартом» визуализации сосудов. Однако она является хирургической процедурой, дорогостоящая, непригодна для скрининга и, главное, не характеризует гемодинамику. Теми же недостатками страдает и КТ-ангиография (КТА), хотя она и менее инвазивна, поволяет делать всевозможные реконструкции и математические обработки изображения, а также позволяет изучать перфузию. 

Отображение сосудов при МР-ангиографии (МРА) сильно зависит от особенностей кровотока, а измерение скоростей кровотока, хотя и возможно, но слишком сложно и неточно. С другой стороны метод позволяет обходиться без введения контрастных веществ. Применение МРА сильно ограничивается артефактами при исследовании многих органов. Наибольшее применение метод получил при изучении кровотока в сосудах, питающих мозг.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) основан на свойстве отражения ультразвуковых волн. Для изучение кровотока используется допплеровский эффект, то есть сдвиг частоты между принимаемым и передаваемым УЗ импульсами. Методика получения показателей кровотока называется допплерографией. Благодаря сочетанию визуализации самого сосуда (В-режим) и допплеровского эффекта имеется возможность не только оценить состояние сосуда, но и изучать гемодинамику в нем. Такой метод называется дуплексным сканированием (ДС). 

Важно отметить, что МРА и ДС методы не связанные с облучением и введением контрастных веществ и потому абсолютно безвредные и неинвазивные.

Рентгеноконтрастная ангиография

Рентгеноконтрастная ангиография – это методика исследования сосуда путем его заполнения специальным контрастирующимся веществом с последующим рентгенологическим исследованием. Контрастное вещество при ангиографии отличается высокой рентгеновской плотностью, поэтому происходит «прямое» контрастирование сосуда, то есть при исследовании становится непосредственно виден заполненный сосуд. Контрастное вещество представляет собой неионный иодный низкоосмолярный димер, отличающийся низким риском побочных реакций. Современная ангиография обычно селективная, то есть катетер проводится непосредственно к изучаемому сосуду. Кроме того, все аппараты оснащены цифровой обработкой, а ангиография выполняется по дигитальной субтракционной методике (ДСА).

Методики рентгенологического исследования сосудов

Общие:

  • артериография – общее название метода исследования артерий. Селективная катетеризация позволяет изучать конкретные пораженные сосуды, соответственно им называются и методики, например, аортография, коронарография, ангиография сосудов брюшной полости и почек,  ангиография сосудов, питающих головной мозг (каротидная ангиография, ангиография позвоночных артерий); ангиопульмонография, ангиография артерий нижних конечностей и т.д.
  • венография – также общее название для исследования вен, например, венография глубоких вен конечностей, венография нижней полой вены.

Специальные:

  • Ангиография с диоксидом углерода - ДСА с введением пузырьков углекислого газа в качестве контраста;
  • Ангиография в сочетании с интервенционными процедурами (эмболизация, тромболизис и т.д.)

Ангиографическая картина основных типов патологий

Ангиографическая картина аневризмы:

  • Аневризма, независимо от ее локализации, представляет собой дефект сосудистой стенки с ее расширением. При исследовании необходимо измерить диаметр измененного сосуда, протяженность и размеры аневризматического расширения. Диаметр аневризмы может быть недооценен при наличии атеросклеротического поражения или внутрисосудистого тромба.
  • Разрыв аневризмы определяется по вытеканию контрастного вещества

Аневриззма брюшной аорты. ДСА.

Ангиографическая картина расслоения сосуда:

  • При расслоении сосуда появляется ложное окно, через которое выходит контрастное вещество. При этом может быть виден истинный просвет сосуда и параллельный ему ложный ход («двойной» просвет). Ложный канал может заполняться контрастом антеградно позднее истинного просвета сосуда, ложное окно также может тромбироваться.
  • Неравномерное сужение истинного просвета (симптом «струны»), вплоть до окклюзии. Псевдоаневризмы – овальные расширения параллельно ходу сосуда, различных размеров.

Ангиографическая картина артериальных стенозов:

Артериальные стенозы обычно обусловлены атеросклеротическим поражением сосуда. Процесс может развиваться в любой артерии, но типично в аорте и ее крупных ветвях – почечных, подключичных артериях, сонных артериях, подвздошных артериях. Артериальные стенозы характерны также для сосудов, питающих сердце (венечных артерий).

  • Сужение просвета сосуда, часто неравномерное, иногда в нескольких  местах. Сужение может быть концентрическим или в виде бляшки, не редко с признаками изъязвления
  • При значительных степенях стеноза наблюдается постстенотическое расширение

Стеноз внутренней сонной артерии. ДСА.

Ангиографическая картина тромбоза глубоких вен конечностей:

Тромбоз глубоких вен – это наличие сгустка крови в вене верхней или нижней конечности. Клинические проявления – боль и отек – неспецифичны или могут отсутствовать. При отсутствии лечения тромб может отрываться и мигрировать, закупоривая  артериальное кровоснабжение легких. Такое состояние называется легочной эмболией и оно потенциально опасно для жизни. С широким внедрением УЗИ диагностическая венография перешла в разряд интервенционных вмешательств, когда одновременно выполняется тромболизис.

  • Дефект заполнения сегмента вены контрастным веществом при ее окклюзии.
  • При реканализации дефект может быть неполным, иногда, в виде двойного канала, что создает впечатление «парности» вен.

Компьютерно-томографическая ангиография

Среди всех существующих рентгеновских методов исследования особого успеха достигла рентгеновская компьютерная томография (КТ).

Предпосылкой её появления послужили недостатки обычной рентгенографии, породившие идею получения не одного, а ряда снимков, выполненных под разными ракурсами, и определения по ним путём математической обработки плотностей исследуемого вещества в ряде сечений. Преимуществами КТ по сравнению с традиционной рентгенографией стали:

- отсутствие теневых наложений на изображении;

- более высокая точность измерения геометрических соотношений;

- чувствительность на порядок выше, чем при обычной рентгенографии

- возможность трехмерной (3D) и многоплоскостной реконструкции    изображений

В основе компьютерной томографии лежит количественный анализ степени поглощения рентгеновского излучения различными тканями. Рентгеновская трубка вращается в аксиальной плоскости вокруг тела пациента и испускает тонкий пучок излучения, который, проходя через исследуемый слой, ослабляется в разной степени для каждой точки и регистрируется блоком детекторов. Регистрация прошедшего через тело излучения осуществляется при разных положениях системы (трубка — детекторы), что позволяет создать плоское изображение исследуемого среза. Спиральная томография дает возможность непрерывно обследовать все области тела пациента во время постоянного линейного движения стола (спиралевидное движение веерообразного луча через тело пациента) и исследовать одну анатомическую область за один период задержки дыхания с получением тонких соприкасающихся срезов. Мультиспиральная модификация основана на сочетании спиральной томографии и многорядных детекторов, что позволяет в несколько раз увеличить скорость обследования и провести исследование всего тела за одну задержку дыхания.

Длительность томографии при МСКТ составляет меньше секунды, а результатом являются несколько сотен или даже тысяч изображений. Современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является методикой объемного исследования всего тела человека, т.к. полученные аксиальные томограммы составляют трехмерный массив данных, позволяющий выполнить любые двухмерные и трехмерные реконструкции изображений. Использование методик внутривенного контрастирования при проведении МСКТ позволяет отличить мягкотканные образования от сосудистых структур, оценить характер накопления контрастного препарата в нормальных и измененных тканях.

Методика КТА

КТ-ангиография (КТА) по сути та же МСКТ, но с болюсным введение контрастного вещества. Для проведения КТА контрастирующие препараты вводят специальным инжектором, обеспечивающим благодаря синхронизации с КТ заданную скорость введения и задержку сканирования от начала введения контрастирующего препарата. Количество препарата должно создавать в исследуемых сосудах плотность крови не менее +180 – +200 HU. Протоколы КТА зависят от многих факторов: производителя томографа, типа аппарата (число срезов, коллиматора и др.), исследуемой области, возраста пациента. Ведение контрастного вещества должно быть таким, чтобы томография происходила на пике усиления исследуемого сосуда. В современных инжекторах предусмотрен полуавтоматический подбор задержки путем пробного запуска нескольких болюсов. Стандартная скорость введения 3-5 мл/с. Количество вводимого вещества зависит от исследуемого сосуда, обычно, 100-180 мл, что составляет около 300 мг/мл неионного контрастного вещества. В некоторых случаях, например, легочной эмболии используются сниженные концентрации, чтобы контраст не скрывал сам тромб. Для усиления прохождения контраста через трубку и для удлинения венозной фазы применяют болюс из 50-70 мл физиологического раствора. Аксиальное разрешение составляет около 1 мм, но продольное заметно меньше. Правильный выбор параметров реконструкции (подходящий алгоритм интерполяции, реконструкция 2-3 изображений за оборот трубки и 1/3 коллимации) нивелирует этот недостаток. У рентгенолога есть целый набор инструментов постпроцессорной обработки изображений.

Огромным прорывом в диагностике стало появление КТ-коронарографии. Замедление сердечного ритма бета-блокаторами в сочетании с ЭКГ-синхронизацией при правильном выборе протокола дают точность оценки степени стеноза корональных артерий, сопостовимую с ДСА.

КТА картина основных типов патологий

Сравнение стандартной ДСА и КТА показало, что последняя может заменить ДСА при выявлении стеноза сонных артерий, в выявлении аневризм и расслоения аорты, оценке состояния почечных артерий. КТА стала основной методикой выявления легочной эмболии.

КТА внутренних органов.

Расслоение брюшной аотры. КТА.

Магнитно-резонансная ангиография

На МРТ диагностике при стандартных условиях томографии магистральные сосуды выглядят как отсутствие сигнала (черные), что связано с высокой скоростью кровотока. При наличии окклюзий и стенозов появляются завихрения и светлый участок в сосуде. Гигантские аневризмы видны как темные округлые зоны, часто с яркими участками внутри в связи с тромбозом. Обычные МР изображения не годятся для оценки состояния сосудов, но они могут направить диагностический поиск в сторону сосудистой патологии.

Методики магнитно-резонансного исследования сосудов

Существуют принципиально 2 разные методики получения МР изображения кровотока: ангиография, основанная на эффекте  “втекания” (TOF) и фазовоконтрастная ангиография (РС). Мы не останавливаемся  на их физическом принципе, который подробно нами был ранее уже описан. По методикам TOF и 3D РС получают множество тонких срезов. Они имеют низкую контрастность, высокую зашумленность и непригодны для диагностики. Ангиографическую картину получают путем математической обработки, называемой  “проекцией с наибольшей интенсивностью пикселов” (MIP). Смысл ее состоит в том, что пакет срезов преобразуется в одно плоскостное изображение. Причем отбирается по всем срезам только пиксел с наибольшей интенсивностью по соответствующим координатам. “Проекционный луч” подается под разными углами, что дает возможность делать повороты изображения. Если стоит задача количественной характеристики кровотока, реконструируют фазные изображения в каждом из направлений. Обе основные методики МРА пригодны как для исследования артериального, так и венозного кровотока. Параметры импульсной последовательности, разумеется, будут отличаться.

МРА может выполняться и в аппарат открытого типа с относительно низкими полями, но, как правило, она занимает больше времени.

Изредка применяется методика контрастной МРА. Она по принципам мало отличается от КТА, но вводится совершенно иной тип контрастного вещества. Контрастная МРА значительно дороже КТА и не имеет очевидных перед ней преимуществ.

МРА картина основных типов патологий

Главной особенностью МРА является то, что визуализируется не сам сосуд, а кровоток в нем. Любые завихрения (турбулентность) или замедления кровотока создают эффект пропадания или ослабления изображения сосуда. Кроме того, смена направления хода сосуда, может приводить к искажениям его истинных размеров. МРА идеальный метод для скрининга сосудистых патологий головного мозга, так как ДС там затруднена исследованием только через «УЗ окна». МРА позволяет с высокой точностью выявлять аневризмы сосудов головного мозга при их размерах 5 мм и больше. Также хорошо видны различные варианты сосудистых мальформаций, то есть аномальное строение сосудов: артерио-венозные, венозные и другие.

МРА хорошо показывает кровоток в венозных синусах, что также плохо доступно ДС. При тромбозе или компрессии венозного синуса появляется характерный дефект кровотока. Однако, всегда надо помнить, что строение венозных синусов в норме очень вариабельно. Например, полная аплазия поперечного или сигмовидного синуса с одной из сторон является вариантом нормы.

МРА и ДС отлично дополняют друг друга при исследовании сосудов шеи, вместе приближая точность диагностики стенозов к 100%. Например, он точны при синдроме подключичного обкрадывания.

МРА сосудов внутренних органов также выполнима. Но КТА существенно ее превосходит по точности. Применима МРА и при исследовании сосудов нижних конечностей, однако, она здесь она уступает ДС.

Расслоение брюшной аорты. МРА.

Расслоение внутренней сонной артерии слева. МРА.

Ультразвуковое исследование сосудов

Ультразвук (УЗ) как и свет или рентгеновское излучение представляет собой волну. Как любая волна она имеет определённую длину и ширину. Скорость УЗ постоянна для каждой среды. Под действием УЗ волны наблюдается колебание частиц среды, через которую он проходит. Чем плотнее среда, тем выше её акустический импеданс, то есть отношение звукового давления к колебательной скорости. Чем больше разница акустических импедансов тканей, тем больше отражается УЗ на границе сред. Именно свойство отражения УЗ используется для диагностики. Коэффициент отражения называется эхогенностью ткани. Кость практически полностью отражает УЗ, что препятствует исследованию тканей, находящихся за ней. Положение границы ткани зависит от направления вхождения УЗ импульса и времени необходимого для его возврата.

Кроме отражения значительная часть энергии УЗ поглощается тканями и рассеивается. Поглощение УЗ увеличивается с его частотой, поэтому УЗ волна постепенно затухает на глубине тканей. С другой стороны, с увеличением частоты возрастает пространственная разрешающая способность.  Современные УЗ аппараты представляют собой сложные устройства, позволяющие получать качественное изображение и обрабатывать его. В УЗ аппарате компьютером генерируется электрический сигнал, который посредством датчика преобразуется в УЗ импульс. Датчик не только посылает, но и принимает УЗ сигнал, отражённый тканями. Для предотвращения отражения на границе датчика и тела, возникающего, главным образом, из-за воздушного зазора,  используют специальный гель.

Основной методикой УЗ обследования является В-режим – получают полипозиционное изображение срезов органа в серой шкале. Яркость отображения границы ткани зависит от её эхогенности. Последнее время появилась возможность трёхмерной визуализации. Оценивается эхо-структура, эхогенность и целостность анатомических структур. Визуализируют основные артерии, при этом определяют их ход (прямолинейный или извитой), их диаметр и структуру стенок.

Помимо свойства отражения используется допплеровский эффект, то есть сдвиг частоты между принимаемым и передаваемым УЗ импульсами. На доплеровский сдвиг влияют скорость кровотока, излучаемая частота и угол ввода луча. Благодаря доплеровскому эффекту имеется возможность изучать гемодинамику.   

Методика допплерографии и дуплексного сканирования сосудов

Допплеровское исследование сосудов осуществляется с помощью специальных датчиков в зависимости от исследуемой области. Так, исследование сосудов головного мозга осуществляется с помощью низкочастотных (2-3 МГц) сфазированных датчиков.

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) измеряет скорость кровотока в сосуде, меняющуюся в соответствие с фазами сердечного цикла. Абсолютные скорости артериального кровотока при ТКДГ регистрируются при угле ввода луча 30-60°, но  определяются исходя из сдвига частоты от движущихся элементов крови при нулевом угле. Получают скорость в центре сосуда, поэтому значения являются максимальными. Спектр допплеровского сдвига частоты отражается в виде развёртки скорости кровотока (см/с) во времени. Поток крови к датчику демонстрируется выше изолинии, от датчика – ниже изолинии. Чем уже и ярче полоса спектра допплеровского сдвига, тем более однородная характеристика кровотока, то есть скорость кровотока у элементов крови одинаковая. Расширение спектра и изменение его формы отражает качественное изменение гемодинамики.

Качество ТКДГ зависит от правильной настройки аппарата. Наиболее важными из них являются увеличение мощности и цветности до соответствующего уровня. Настройка зоны фокуса в пределах 6-8 см улучшит пространственное и цветовое разрешение. Поддержание маленькой величины сектора и ширины цветового спектра будет сохранять максимальную частоту кадров. Проверка соответствия цвета мощности радиочастотного луча, чувствительности и постоянства установок также важно для качественных доплеровских изображений. Большой контрольный объём используется для получения хорошего отношения сигнал-шум.

Цветная ТКДГ известна с 1989 года. Цветной дисплей важен, так как он помогает правильному расположению доплеровского контрольного объёма. Интерпретация ТКДГ исходит из информации, которую несёт спектральная волна. Таким образом, доплеровские сигналы получаются с разных глубин по ходу сосуда. Цветной дисплей помогает оператору, так как доплеровский контрольный объём проходит сквозь внутричерепные сосуды для получения доплеровской спектральной волны. Для каждой глубины важно настроить положение контрольного объёма на цветном дисплее и угол датчика, чтобы оптимизировать доплеровский сигнал.

Общепринятой ориентацией цвета служит красный, указывающий кровоток в направлении датчика, и синий, указывающий направление кровотока от датчика. Сохраняя такую кодировку цвета легко определить направление кровотока в артериях.     

Методика ДС состоит из трёх режимов, иногда объединяемых термином «триплексное сканирование»:

  1. В-режим – получают полипозиционное изображение анатомических структур мозга в серой шкале. Оценка их эхоструктуры, эхогенности и целостности собственно мозга не имеет большого значения, так как патологию мозга выявляют томографическими методами. Однако, сонография в В-режиме из разных доступов позволяет точно найти исследуемую артерию и проследить её ход. На отображение кровотока влияет много настроек. Поэтому определение размера сосуда является неточным. Определяют  ход (прямолинейный или извитой) артерий, их диаметр и структура стенок.
  2. Цветное допплеровское картирование с импульсной допплерографией – получают спектр кровотока в артериях мозга. ДС позволяет наложить маленькое окно (например, 5-10 мм) на определённый участок артерии, который легко  устанавливается по цветному отображению кровотока. Из спектральной кривой определяют основные допплеровские показатели.
  3. Энергетический допплерный режим (Power Doppler) –изображение сосудов получают на основе отражённого допплеровского сигнала без учёта скорости и направления потока. В цвете кодируется энергия доплеровского сигнала. Этот режим отличается высокой чувствительностью и позволяет визуализировать потоки с низкой скоростью, в частности коллатеральный кровоток. Комбинируя энергетический допплеровский и В-режим, можно определять угол ввода луча.

Применительно к ДС существует методика контрастирования. Она представляет собой введения препарата, состоящего из микропузырьков, покрытых оболочкой. Контрастное усиление не нашло широкого применения, так как метод не дает очевидных преимуществ

Количественные показатели кровотока

Импульсная допплерография даёт абсолютные количественные значения кровотока: среднюю скорость (ССК, Vmean или TAV), максимальную систолическую скорость (МСС, Vmax или PSV), конечную диастолическую скорость (КДС, Vendd или EDV). На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитывают относительные показатели - индекс резистивности ( RI) , пульсационный индекс ( PI) и коэффициент асимметрии между правой и левой стороной. 

Пульсацию описывает форма спектральной волны, которая будет нормальной при МСС>КДС, пикообразной при МСС существенно большей КДС и уплощённой при КДС>50% МСС. Пульсационный индекс (PI) был впервые описан Gosling с соавт.(1976). Он был создан ими с целью подсчёта доплеровских волн при исследовании артерий нижних конечностей.

ПИ рассчитывается как

ПИ = (МСС-КДС) / ССК, при этом ССК определяется как максимальная скорость кровотока, усреднённая за время сердечного цикла.

При использовании ПИ учитывается сопротивление возникающее при каждом сердечном цикле. Например, сниженный кровоток дистальнее места обструкции  будет иметь низкое значение ПИ (диастолическая скорость больше пиковой систолической на 50-60%). Допплеровский сигнал, полученный проксимальнее участка высокого сопротивления (например, повышенное внутричерепное давление), однако, будет иметь повышенное ПИ (пульсирующая спектральная волна). ПИ в СМА в норме находится в пределах 0,5-0,8.

ИС – ещё один важный расчётный показатель. Он определяется как

ИС= (МСС-КДС)/МСС, где МСС - максимальная систолическая скорость, КДС – конечная диастолическая скорость. Различие в ПИ и ИС только в знаменателе формул, ПИ использует усреднённое значение, в то время как ИС – максимальное.

Вместо ИС и ПИ можно использовать соотношение МСС к КДС.

     Каждое учреждение должно решить какие значения скоростей оно будет использовать и применять соответствующие диагностические критерии.

Ультразвуковая картина основных типов сосудистой патологии

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) - неинвазивный ультразвуковой метод измерения скоростей кровотока и его направления в крупных внутричерепных сосудах. С тех пор как в 1982 году Aaslid впервые показал ТКДГ внутричерепных артерий, она стала поистине массовым методом исследования артериального кровотока. Напротив, в области изучения венозного кровотока ТКДГ делает первые шаги. Огромным прогрессом в изучении сосудов явилось дуплексное сканирование, сочетающее возможности ультразвуковой визуализации и допплеровского измерения скоростей кровотока.

ТКДГ зависит от умения и опыта исследователя. Главными преимуществами ТКДГ являются: возможность применения у кровати пациента, повторять по мере необходимости, осуществлять мониторирование. Кроме того, метод дешевле других и рутинно не требует контрастирования. Главными ограничениями ТКДГ являются использование только для крупных сосудов, хотя именно в них и возникают изменения. Данное ограничение относится также к МРА и КТА. Даже ДСА может быть не полностью информативной, если не все сосуды, имеющие отношение к патологическому процессу, целиком визуализируются.

Применяя ТКДГ надо всегда помнить, что значения скоростей кровотока, полученные для конкретной артерии, не абсолютно отражают истинный кровоток.  Кровоток зависит от многих факторов. Однако измеряемые при ТКДГ скорости кровотока и расчетные показатели хорошо коррелируют с выраженность патологических процессов в сосудах.

Стеноз внутренней сонной артерии. ДС.

ТКДГ является важным инструментом подтверждения смерти мозга.

ДС сосудов шеи очень популярная методика в неврологии. При ДС хорошо видна извитость, петлеобразование и гипоплазия позвоночных артерий. Атеросклеротические бляшки, локализующиеся, как правило, в области бифуркаций общей сонной артерии и начальной части внутренней сонной артерии могут быть выявлены и охарактеризованы на предмет изъязвления и вероятности отрыва. Степень стеноза при ДС оценивается с достаточной точностью.

Другой наиболее распространенной областью применения ДС служит выявление и оценка атеросклеротического поражения нижних конечностей, что является распространенной патологией в пожилом возрасте. Частота в популяции у лиц старше 50 лет составляет около 1%. Атеросклероз поражает преимущественно бедренную и подколен­ную артерии. Атеросклеротическая окклюзия чаще всего наступает в области гунтерова канала. Просвет артерии может быть сужен ограниченной атероматозной бляшкой, либо полностью закупорен с образова­нием восходящего тромба.  Гораздо реже оккклюзия связана с облитерирующим эндартериитом, тромбангиитом (болезнь Бюргера) или неспецифическим аортоартериитом. В процесс чаще вовлечены артерии голени. Облитерирующим эндартериитом болеют почти исключительно молодые мужчины от 20 до 40 лет. Клинические проявления при окклюзии артерий нижних конечностей сводятся к перемежающейся хро­моте разной степени выраженности,  парестезиям, судорогам, похолоданию стоп. Клиническое обследование, включающее функциональные тесты, очень важно, так как дает представление о тяжести и компенсации процесса. Дальнейшее лучевое исследование необходимо для уточнения локализации, протяженности и степени окклюзии, а также о развитии коллатералей. ДС является первым инструментальным методом подтверждающим окклюзию и выявляющим ее степень. Удвоение ПСС отражает 50% степень стеноза. При большой степени стеноза ПСС ниже его уровня уменьшается и время достижения ПСС замедляется. При очень больших степенях стеноза, таких как окклюзия, нормальная трехфазная допплеровская кривая меняется на монофазную, а также возрастает диастолическая скорость кровотока. Метод достаточно точен и особенно привлекает своей доступностью. Чувствительность и специфичность ДС в диагностики окклюзии и стеноза свыше 50% составляет  80-90%. Полная окклюзия при ЦДК выявляется с чувствительностью больше  90%. ДС может служить  для отбора пациентов для чрезкожной ангиопластики и атерэктомия, контроля за выполнением интервенционной процедуры и последующего мониторирования результатов. Следующим этапом, при необходимости, может быть ангиографическое исследование.

Дуплексное сканирование служит главным методом послеоперационной оценки состояния обходных сосудов. Искусственные обходные сосуды легко визуализируются при УЗ исследовании.

УЗ исследование в серой шкале остается стандартом выявления периферических аневризм. Для аневризм характерен турбулентный поток в режиме ЦДК и короткий двунаправленный систолический сигнал на кривой допплеровского спектра сдвига частот.

Артериовенозные фистулы вызывают зону повышенной скорости кровотока между артерией и соседней веной и, соответственно, снижение индекса сопротивления. Дистальнее артериовенозной фистулы ПСС имеет нормальные или сниженные значения. Может наблюдаться расширение приводящего артериального ствола и диаметра отводящей вены проксимальнее фистулы.
Тромбоз глубокой вены – это наличие в вене коагулировавшегося сгустка крови (тромба). Частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей в популяции составляет примерно 1 случай на 1000 человек. Тромбозы глубоких вен имеют несколько этиологических факторов. Главными из них служат замедление скорости кровотока (венозный стаз), повреждение сосудистой стенки и повышение коагуляционных свойств крови – «триада Вирхова». Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев варикозной болезни по причине  венозного застоя, обусловленного экстравазальной компрессией и препятствием оттоку крови. Реже наблюдаются тромбозы воспалительной этиологии, при нарушении системы гемостаза и прямом повреждении вен. Считается, что ряд факторов способствует развитию тромбоза глубоких вен. Благоприятные условия для развития тромбоза создаются при длительной иммобилизации,  при курении, применении оральных гормональных контрацептивов.  Риск развития тромбоза увеличивается с возрастом. Тромбоз глубоких вен опасен отрывом тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Примерно 90% случаев ТЭЛА обусловлены тромбозом глубоких вен.  Хронический процесс приводит к венозной недостаточности. Активация системы гемостаза, которая приводит к развитию тромбоза, сопровождается появлением в кровотоке специфических маркеров. В клинической практике для диагностики тромбоза из всех маркеров активации гемостаза наибольшей степенью точности обладают D-димеры. Нормальные результаты теста на D-димер у лиц со слабовыраженной клинической симптоматикой заболевания являются основанием для исключения диагноза тромбоза вен. Около 40% таких пациентов не нуждаются в дальнейшем дообследовании. Стандартным подходом к обследованию пациентов с очевидным клиническим подозрением на тромбоз глубоких вен является выполнение ультразвукового исследования. Применение нашли и более сложные методы. КТ-венография обладает достаточно высокой точностью, но требует введения йодного контраста и сопровождается высокой лучевой нагрузкой. МР-венография дает много ложно-положительных результатов. Наиболее целесообразно её применение для исследования вен таза, где ультразвуковое исследование неэффективно. Классическая рентгеноконтрастная венография остается последним методом, выполняемым только по особым показаниям. Например, у тучных пациентов или при выраженном отеке ноги, когда ультразвуковое исследование дает неопределенные результаты.

Петербургская школа МРТ, представленная нами на аппарате 1,5 Тл и на аппарате открытого типа в ЦМРТ, считает наиболее целесообразным скрининговый подход к исследованию сосудов мозга в виде сочетания МРА и Дуплесного сканирования (ТКДГ и ДС сосудов шеи). Такой подход выявляет свыше 90% аневризм и стенозы сонных артерий с точностью свыше 95%. При сомнениях о наличии мелких интракраниальных аневризм при МРТ в СПб мы рекомендуем КТА. Исследование периферических сосудов всегда надо начинать с Дуплексного сканирования.

 

Огромные МРТ учебные ресурсы на наших сайтах mrtspb.info и www.mri-kholin.ru по всем проблемам МРТ и ультразвуковой диагностики