МРТ – метод лучевой диагностики. Это способ обнаружения заболеваний без разрезов с помощью лучей. Метод не только неинвазивный, но и безвредный, так как он использует не рентгеновские лучи (ионизирующее излучение), а радиолучи.
Подробнее
mibew
» Лучевая диагностика » Соблюдение норм безопасности при выполнении лучевых исследований

 

Главными принципами применения любых диагностических исследований является их использование только по показанием и с минимальным возможным биологическим действием при достижении необходимых результатов

Соблюдение норм безопасности при лучевых исследованиях

Главными принципами применения любых диагностических исследований является их использование только по показанием и с минимальным возможным биологическим действием при достижении необходимых результатов (ALARA). Для этого надо знать причины повреждающего действия и способы его избежать. Применение любых диагностических исследований по отношению к пациенту регламентируется существующими нормативными актами. Защита населения и медицинского персонала от возможных нежелательных действий излучений также строго регламентируется.

Обеспечение безопасности пациента

 

Рентгенологические исследования

Ионизирующее действие рентгеновского излучения и безопасность пациента

Больше 100 лет назад были открыты рентгеновские лучи, практически сразу же нашедшие применение в медицине. Биологическое действие ионизирующего излучения было установлено существенно позже. Отсутствие знаний привело к вредному воздействию радиации на первых исследователей, персонал рентгеновских кабинетов и, зачастую, пациентов. В отличие от других видов лучевых исследований, рентгенологические исследования в наши дни строго регламентированы. В России требования к радиационной безопасности одни из самых строгих в мире.

Главным документом по обеспечению радиационной безопасности рентгенологических исследований является САНПИН 2.6.1.1192-03, введенный в действие Постановлением МЗ РФ №8 с 1 мая 2003 года с изменениями на 14 февраля 2006 года. Правила являются нормативным документом, устанавливающим основные требования и нормы по обеспечению радиационной безопасности персонала, пациентов и населения при проведении медицинских рентгенологических процедур с диагностической, профилактической, терапевтической или исследовательской целями. Мы не приводим текст документа ввиду того, что он изложен больше чем на 100 страницах. Остановимся лишь на самых важных положениях.

Безопасность пациента основана на ряде важных принципов: обоснования при проведении рентгенологических исследований, оптимизации или ограничения уровней облучения, обеспечение радиационной безопасности, а также ограничения предельно допустимых доз.

Требования по обеспечению радиационной безопасности пациентов и населения изложены в разделе VII Санпина.

Направление пациента на медицинские рентгенологические процедуры осуществляет лечащий врач по обоснованным клиническим показаниям. Врачи, выполняющие медицинские рентгенологические исследования, должны знать ожидаемыеуровни дозоблучения пациентов,возможные реакцииорганизма и риски отдаленных последствий.

; По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения и о возможных последствиях. Право на принятие решения о применении рентгенологических процедур в целях диагностики предоставляется пациенту или его законному представителю. Пациент имеет право отказаться от медицинских рентгенологических процедур, за исключениемпрофилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных эпидемиологическом отношении. Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-рентгенолог. При необоснованных направлениях на рентгенологическое исследование(отсутствие диагноза и др.) врач-рентгенолог может отказать пациенту в проведении рентгенологического исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего врача зафиксировав отказ в истории болезни (амбулаторной карте).

Врач-рентгенолог (или рентгенолаборант) регистрирует значение индивидуальной эффективнойдозы пациента в листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований и журнале учета ежедневных рентгенологических исследований. При выписке больного из стационара или после рентгенологического исследования специализированных лечебно-профилактических учреждениях значение дозовой нагрузки вносится в выписку. Впоследствии доза переносится в лист учета дозовых нагрузок медицинской карты амбулаторного больного (историю развития ребенка).

С целью предотвращения необоснованного повторного облучения пациентов на всех этапах медицинского обслуживания учитываются результаты ранее проведенных рентгенологических исследований и дозы, полученные при этом в течение года. При направлении больного на рентгенологическое исследование, консультацию или стационарное лечение, при переводе больного из одного стационара в другой результаты рентгенологических исследований (описание, снимки) передаются вместе с индивидуальной картой.

Только по клиническим показаниям и с рядом ограничений производится рентгенологическое исследование беременных. Они, как и дети до 14 лет не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям. Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при рентгенологических исследованиях детально изложены в методических рекомендациях Санкт-Петербургского научно-исследовательского института радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева (2007).

Для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследований не должна превышать 1 мЗв (0,001 зиверта). Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются. Однако накладываются ограничительные меры. При достижении накопленной дозы медицинского диагностического облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями. В Санпине также оговариваются меры по защите гонад.

Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях осуществляется согласно Методическим указаниям по методам контроля (МУК 2.6.1.1797 – 03).

Меры по радиационной безопасности не ограничиваются только соблюдением Санпина. Врач-рентгенолог должен исходить из того, что надо добиваться наибольшей информативности при наименьшей дозе облучения. Очевидно, что от малоинформативных рентгенологических исследований лучше совсем отказаться. Режимы исследования следует подбирать с учётом дозы облучения.

 

Реакции на введение контрастных веществ

Современные неионные контрастные вещества отличаются невысокой осмолярностью и пригодны как для традиционного внутривенного введения, заполнения полостей, так и эндолюмбального. Побочные реакции на введение встречаются с частотой около 0,2%. Обычно они проявляются в виде аллергоподобной реакции в течение 20 минут после введения контрастного вещества. Механизм такого побочного эффекта не вполне ясен, так как прямым действием на иммунную систему контрастные вещества не обладают. Такие реакции не требуют специфического лечения. Тахикардия и снижение артериального давления при использовании неионных контрастных веществ отмечаются редко. Исключительно редко отмечается нефротоксичность и ларингоспазм.

Подробное описание побочного действия контрастных веществ и их механизмов можно посмотреть в ACR Manual on Contrast Media (пересмотр 6 от 2008 года).
 

Ультразвуковые исследования

Потенциальный риск ультразвуковых исследований связан с нагревом тканей. Кроме того, имеется риск и при использовании микропузырьковых контрастных веществ.

 

Нагрев тканей

Ультразвуковое излучение может нагревать ткани. Всемирная организация ультразвука в медицине и биологии признала нагрев тканей свыше 1,5 С потенциально опасным для плода. Американский Комитет по продуктам питания и лекарствам (U.S. Food and Drug Administration) обязывает производителей ультразвуковых аппаратов выводить на экран дисплея температурный и механический индексы. Это требование также поддерживает Европейская федерация обществ ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB). Однако мало кто из врачей пользуется этими показателями в практической работе. Наибольший нагрев происходит при допплеровском исследовании и при 4D (3D в реальном времени) режиме сканирования. Исходя из потенциального тератогенного действия нагрева тканей плода, Комитет по безопасности медицинского ультразвука EFSUMB рекомендует (пересмотр 5 от 2008 года) ограничить ультразвуковые исследования в первый триместр беременности до необходимого. Это означает отсутствие формальных запретов, но исследования следует выполнять только по медицинским показаниям. С осторожностью надо использовать ультразвуковые исследования глаз, а также сердца и мозга новорожденных.

 

Контрастные вещества

Микропузырьковые контрастные вещества пока широко не используются. Теоретически, механическое действие ультразвуковой волны способно разрушать микропузырьки. Поэтому рекомендуется, чтобытермальный и механический индексы при таких исследованиях были минимальными. Также не следует применять контрастирование за 24 часа до экстракорпоральной ударно-волновой терапии.

Нефротоксического и кардиотоксического действия микропузырьковых препаратов не отмечалось.

Известны единичные случаи тошноты, гипотонии, головных болей и ощущения тепла. Такие реакции объясняются вазо-вагальным рефлексом на внутривенную инъекцию и являются неспецифическими.

 

Магнитно-резонансная томография

 

Идея получения изображения с помощью ядерного магнитного резонанса была сформулирована в 1973 году. К этому времени проблемам влияния физических факторов на организм уже уделялось достаточное внимание, в том числе изучалось действия магнитных полей. Внедрение в широкую клиническую практику МР томографов в 80-х года 20 века дополнительно стимулировало целенаправленные исследования. На сегодняшний день известны практически все потенциальные риски, связанные с МР томографией.

Биологическое действие магнитных полей на организм тщательно изучалось. Несмотря на то, отсутствие доказанного вредоносного действия магнитных полей, имеются регламентирующие санитарные нормы. Ниже мы приводим рекомендации согласно официальным указаниям Американской Колледжа по Радиологии по безопасной МР практике (ACR Guidance Document on MR Safe Practices: 2013 - J. Magn. Reson. Imaging 2013;37:501530. VC 2013 Wiley Periodicals, Inc.). Данные рекомендации являются вторыми (первые выпущены в 2002 году) и связаны со значительным прогрессом в области производства МР томографов за этот период. Поскольку документ занимает несколько десятков страниц, мы приводим основные выдержки из него.

А. Установка, введение и поддержание политики безопасности исследование

1. Соблюдение мер безопасности не зависит от типа и мощности магнита

2. Должны приниматься во внимание Национальные и Международные стандарты, а также окружающая магнит среда.

3. В каждом месте, где установлен магнит, должно быть ответственное лицо за безопасность (медицинский директор)

4. Любые происшествия или близкие к ним ситуации должны быть круглосуточно докладываемы ответственному лицу

B. Постоянное магнитное поле

1. Зонирование

Вводится концепция 4 зон: 1- общедоступная (приемная и т.д.), 2 - промежуточная (доступна для пациентов, непосредственно идущих на обследование, здесь проводится проверка на металлы), 3 - доступна только обследуемому пациенту и персоналу кабинета МРТ (раздевалка для пациентов, туалет при кабинете МРТ), 4 - комната сканирования, где расположен магнит

2. Персонал кабинета МРТ и вспомогательный

Вводится понятие доступа в зоны и 2 уровня подготовленности персонала по безопасности.

3. Досмотр пациентов и персонала не МР -кабинета

Зона 3 является карантинной, где должен быть досмотр пациентов и персонала на предмет рисков. Пациенты, немедицинский персонал не могут входить в зону 3 без сопровождения.

4. Досмотр персонала МР кабинета на собственную безопасность.

Осуществляется в зоне 3 и является ответственностьб Медицинского директора

5. Предметы и объекты досмотра

Вводится понятие и принципы досмотра объектов, вносимых в магнитное поле.

С. Техник (лаборант, оператор) кабинета МРТ

Должен соответствовать квалификации и быть лицензирован. Рекомендуется не меньше 2 операторов во время МРТ.

Концепция в отношении силы магнитного поля, переменных магнитных полей, нагрева тканей радиочастотными полями остается неизменной. Она подробно нами изложена на другом сайте в статье Безопасность МРТ. При МРТ в СПб в клиниках, где мы работаем, строго соблюдаются нормы безопасности МР исследований. При работе на аппаратах открытого типа с относительно низким статическим полем можно избежать излишних предосторожностей, хотя искусственный аодитель спрдечного ритма остается абсолютным противопоказанием.

 

Вредное действие диагностических исследований на персонал, снижение рисков и обеспечение его безопасности

Рентгенологические исследования

Требования по обеспечению радиационной безопасности персонала изложены в VI разделе САНПИН 2.6.1.1192-03. Радиационная безопасность персонала рентгеновского кабинета обеспечивается системой защитных мероприятий конструктивногохарактера при производстве рентгеновских аппаратов,планировочными решениями при их эксплуатации, использованием стационарных,передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты,выбором оптимальных условий проведения рентгенологических исследований и осуществлением радиационного контроля. Правила предусматривают систему подготовки персонала и контроля их знаний. Обязателен дозиметрический контроль и медицинские осмотры. Установлены следующие предельно допустимые дозы облучения: средняя годовая эффективная доза равна 20 мЗв (0,02 зиверта) или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) - 1000 мЗв (1 зиверт); допустимо облучение в годовой эффективной дозе до 50 мЗв (0,05 зиверта) при условии, что средняя годовая эффективная доза, исчисленная за пять последовательных лет, не превысит 20 мЗв (0,02 зиверта). Для женщин в возрасте до 45 лет эквивалентная доза на поверхности нижней части области живота не должна превышать 1 мЗв (0,001 зиверта) в месяц.

Ответственной за обеспечение радиационной безопасности, техники безопасности и производственной санитарии при эксплуатации рентгеновских аппаратов и кабинетов является администрация учреждения.

 

Ультразвуковые исследования

 

Врачи ультразвуковой диагностики часто жалуются на быструю утомляемость, боли в плече и руке, онемение и парестезии в 4 и 5 пальцах руки, мышечную слабость в запястье, а также неприятные ощущения со стороны зрительного аппарата. Эти явления можно отнести к профессиональной патологии. В отличие от «типичных» профессиональных заболеваний повреждающий фактор не столь очевиден, а развитие синдрома происходит медленно. Тем не менее, в США установлено, что подобные жалобы имеют до 90% операторов УЗ, причём 14% из них были вынуждены по этой причине сменить специальность.

Специфика выполнения УЗ исследования состоит в том, что врач находится в вынужденной позе. Причём такие виды УЗ исследований, как эхокардиография и дуплексное сканирование относятся к длительным. Ритм работы в большинстве учреждений предполагает напряжённый темп и однотипность процедур. Такой ритм не даёт возможности мышечной релаксации. Ещё одним повреждающим фактором помимо статической нагрузки является травматизация от многократных отведений, сгибательных и ротационных движений в плечевом суставе. Кроме того, врач «тянется» рукой  с датчиком в горизонтальной плоскости, часто также и вниз (при положении пациента на кушетке). Манипулирование датчиком представляет собой экстремальные объемы движений в кисти. Поворот головы в сторону монитора, часто в сочетании с её наклоном, приводит к избыточной нагрузке на мышцы шеи и суставной аппарат позвоночника.

Медицинский осмотр врачей УЗ-диагностики выявляет у них эпикондилит, тендинит и синовит, плечевой бурсит, Наиболее характерны для этого типа профессиональной патологии туннельный (карпальный) синдром и теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена). В особо тяжёлых случаях статическая нагрузка и компрессия сухожилий мышц в плече приводит к их ишемизации. Следствием ишемизации является разрыв вращательной манжеты плеча.

Нефизиологическая для врача поза во время УЗ исследования приводит к выраженному остеохондрозу в шейном отделе позвоночника.

Зрительный синдром типичен для всех, работа кого связана с длительным всматриванием в монитор.

 

Магнитно-резонансная томография

 

Персонал подвергается воздействию статического магнитного поля. Оно образуется от магнита томографа в виде окаймляющих магнитных линий. За пределами комнаты сканирования по нормам безопасности поле не должно превышать 5 Гаусс, что соблюдается при установке аппарата. Поле значительно выше непосредственно у аппарата и здесь может проявляться эффект затягивания. Скорость затягиваемого металлического объекта в сильном магнитном поле может достигать 80-100 км/ч. Поэтому для лаборантов и иного персонала, входящего в комнату сканирования, необходимо соблюдать те же нормы безопасности, что и для пациента. Персонал должен быть обучен нормам безопасности, проверен на наличие опасных инородных тел, таких как металлическая стружка в глазном яблоке. Очень внимательно надо смотреть за предметами, вносимыми в комнату сканирования при выполнении инъекций и иных процедур. Металлические подносы, незакреплённые иглы и т.п. могут быть опасны не только для пациента, но и персонала. Радиочастотное поле и градиентное магнитное поле действуют только в момент исследования. Персонал не должен там находиться. При МРТ в СПб мы в наших клиниках (НИИ нейрохирургии им.А.Л.Поленова и МРТ открытого типа в ЦМРТ) строжайшим образом следим за соблюдением всех норм безопасности при проведении МРТ.

 

Законодательные и нормативно-правовые документы

 

  • Приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 2 августа 1991 г. N 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики"
  • Дополнение №128 от 05.04.1996 к Приказу Министерства здравоохранения РСФСР N 132
  • СанПиН 2.2.4./2.1.8.582-96 Гигиенические требования при работах с источниками воздушного и контактного ультразвука промышленного, медицинского и бытового назначения
  • САНПИН 2.6.1.1192-03,  введенный в действие Постановлением МЗ РФ №8 с 1 мая 2003 года с изменениями на 14 февраля 2006 года
  • СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"

 

 

Огромные МРТ учебные ресурсы на наших сайтах mrtspb.info и www.mri-kholin.ru по всем проблемам МРТ и ультразвуковой диагностики