МРТ – метод лучевой диагностики. Это способ обнаружения заболеваний без разрезов с помощью лучей. Метод не только неинвазивный, но и безвредный, так как он использует не рентгеновские лучи (ионизирующее излучение), а радиолучи.
Подробнее
mibew
» УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА » Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы

 

Рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований у мужчин. УЗИ относится к важнейшим, наряду с МРТ, методам диагностики и стадирования рака предстательной железы

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы

Рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований у мужчин. В структуре онкологических заболеваний ряда стран рак предстательной железы занимает 2-3 место после рака легких и желудка. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости достигающий в среднем 3% за год. В Санкт-Петербурге стандартизированный показатель заболеваемости в 1999г. составил 19,2 на 100000. По результатам аутопсий обнаруживается значительное превалирование клинически не диагностированного рака. Очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15-30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин в возрасте старше 80 лет. Течение заболевания при небольших по размерам опухолях, практически непредсказуемо и зависит в основном от их биологической активности. Из-за отсутствия ранних симптомов злокачественные опухоли простаты распознаются, как правило, на стадии генерализации процесса.

От 60 до 80% пациентов рак предстательной железы при первичном обращении уже имеют отдаленные метастазы. Смертность от рака предстательной железы, как и заболеваемость, связана с возрастом. Высокие показатели смертности объясняются низким качеством диагностики, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Сегодня в качестве альтернативных рассматриваются три метода лечения рака предстательной железы: радикальная открытая или лапароскопическая простатэктомия, дистанционная лучевая терапия и интерстициальная лучевая брахитерапия.

До настоящего времени большинство диагностических программ базируется на сочетанном использовании трех методов: пальпации предстательной железы через прямую кишку, анализа крови на простатический специфический антиген и трансректальное ультразвуковое исследование с последующей морфологической верификацией. Выполнение биопсии позволяет подтвердить или исключить диагноз рак предстательной железы и установить клеточный состав опухоли. Ранняя диагностика рак предстательной железы в доклинической стадии с определением категории T и N приобрела особую актуальность в последние годы благодаря успехам онкоурологии и появлению реальных шансов на проведение радикального хирургического лечения. Исследования последних лет показали, что рак предстательной железы развивается и прогрессирует непрерывно, при этом большое внимание уделяется изучению роли ангиогенеза в развитии и его рецидивирующем течении. Плотность микрососудов, которая отражает образование новых кровеносных сосудов, значительно больше в предстательной железе пораженной раком, чем в здоровой. Адекватное кровоснабжение является необходимым для обеспечения растущей опухоли питательными веществами. Лимфо-васкулярная инвазия наблюдается при объеме опухоли менее 0,5см, примерно у 20% пациентов с локализованными формами рак предстательной железы, в тоже время в крови методом ПЦР уже могут выявляться циркулирующие опухолевые клетки. Степень васкуляризации опухоли тесно связана с ее способностью к быстрому росту и метастазированию. Использование антител к сосудистому эндотелиальному фактору роста подавляет рост первичной опухоли и задерживает метастатическую диссеминацию. В группу риска выделяют пациентов раком предстательной железы в стадиях Т2b-Т3a, имеющих высокий уровень ПСА при низкой дифференцировке опухоли и наличие периневральной инвазии. Известно, что низко- и высоко-дифференцированные опухоли предстательной железы способны к быстрому распространению и раннему метастазированию. Необходимо отметить, что в большинстве случаев рак предстательной железы является мультифокальным и мультицентрическим процессом. При этом различные очаги могут находиться на разной степени дифференцировки по Gleason. В связи, с чем существуют достаточно большие расхождения между стадией заболевания, определенной в ходе первичного обследования и установленной патоморфологически при оперативном лечении. Это связано с недостаточной чувствительностью и специфичностью применяемых тестов и используемых в широкой клинической практике лучевых методов исследования.

Опухоли предстательной железы проявляются локальным уплотнением. Однако метод пальпации достаточно субъективен и зависит от опыта врача. С трудом определяется опухолевый узел размером менее 1,5-2,0см3. Кроме того, опухоли небольшого размера, расположенные у передней поверхности предстательной железы недоступны для пальцевого исследования.

ПСА является органоспецифическим маркером, относящимся к ткани предстательной железы и метастазам рака предстательной железы. Скрининг не основе ПСА позволяет выявить рак простаты у лиц с бессимптомным течением болезни. При этом изменение уровня ПСА существенно опережает появление клинических симптомов. Заслуживающим интереса прогностическим критерием прогрессирования заболевания является время удвоения ПСА. Однако известно, что более часто к повышению уровня ПСА приводят воспалительные процессы, доброкачественная гиперплазия, а также урологические манипуляции, травмирующие предстательную железу. Таким образом, обладая органоспецифичностью, ПСА не является специфически-опухолевым маркером.

Широко распространенным и информативным методом исследования при заболеваниях предстательной железы является ультразвуковой метод исследования. Рак предстательной железы в большинстве случаев локализуется в периферической зоне и визуализируется как гипоэхогенный участок с четкими контурами. Значительно реже гипоэхогенный участок может захватывать периферическую и центральную часть предстательной железы. Большое значение в определении стадии опухолевого процесса имеет трансабдоминальное УЗИ, которое позволяет определять размеры предстательной железы, прорастание опухоли в окружающие органы или метастатические изменения в региональных лимфатических узлах. В вопросах ранней диагностики заболеваний предстательной железы в настоящее время широкое распространение получил трансректальный ультразвуковой метод. Благодаря внедрению специальных полостных датчиков имеется возможность получать качественные продольные и поперечные эхотомограммы, на основании которых помимо оценки объема железы, производят оценку состояния ее капсулы и внутренней эхоструктуры, характеризующих местное распространение рак предстательной железы. ТРУЗИ обеспечивает детальное изображение нижних отделов мочевого пузыря, стенка которого может быть деформирована за счет опухолевого процесса или доброкачественной гиперплазии. Наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения паренхимы предстательной железы являются очаговые изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев локализованного рак предстательной железы в начальной стадии заболевания при УЗИ в периферических зонах определяются мелкие эхонегативные участки от 0,5 до 1,5 см в диаметре, на фоне паренхимы с нормальной или повышенной акустической сопротивляемостью. Однако существует еще целая группа опухолей предстательной железы, достигающая, по мнению ряда авторов 30%, обладающих изоэхогенными свойствами или имеющих картину чередования гипоэхогенных и изоэхогенных участков различных размеров. Для злокачественной опухоли характерным является отсутствие четких границ между различными по форме и размерами участками с измененной эхоструктурой и окружающих их паренхимой. Методом ТРУЗИ отчетливо определяются, даже небольшие по размерам опухолевые очаги, в периферических зонах, которые могут обладать признаками инфильтративного роста. В случаях прогрессирования заболевания определяют прорастание рак предстательной железы в капсулу, которое характеризуется утолщением, нарушением её целостности, нечеткостью наружного контура железы и перифокальными воспалительными изменениями. При отсутствии изменений акустической сопротивляемости ультрасонографическими критериями рак предстательной железы могут служить увеличение одной из долей, деформация органа и патологические изменения семенных пузырьков, прежде всего связанные с их асимметрией. При обструктивных процессах определяется увеличение размеров одного из пузырьков с понижением его эхогенности, иногда в сочетании с кистозными изменениями. Важным диагностическим критерием определяющим тактику лечения является наличие целостности капсулы предстательной железы на всем протяжении, что позволяет определять стадию заболевания как не более чем Т2. Нарушение целостности капсулы характерно для стадии Т, а прорастание опухоли в семенные пузырьки для стадия Т3b. Как трансабдоминальное, так и трансректальное УЗИ обладают малой чувствительностью в выявлении опухолей передней поверхности предстательной железы, это связано с тем, что паренхима центральной и транзиторных зон в норме обладает пониженной акустической сопротивляемостью. В связи с чем, даже наиболее часто встречающиеся гипоэхогенные канцероматозные очаги, на их фоне могут не визуализироваться. Необходимо иметь в виду, что наличие гипоэхогенных зон паренхимы предстательной железы не является строго специфичным для рака. Аналогичные по характеру участки могут быть выявлены при остром простатите и доброкачественной гиперплазии. Во всех случаях гипоэхогенные очаги расположенные в периферической зоне необходимо дифференцировать с простатитом, а в переходной зоне с узлами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эхографическая картина при простатите весьма разнообразна и обусловлена тем, что в ПЖ могут одновременно наблюдаться различные патоморфологические процессы от застойных и воспалительных до рубцово-склеротических. При диффузной форме доброкачественной гиперплазии, предстательная железа приобретает шаровидную форму и состоит из двух, различных по эхогенности и эхоструктуре зон: увеличенной переходной и оттесненной периферической, разделенных узкой гиперэхогенной полоской – «хирургической капсулой». В этих случаях при УЗ-ангиографии сохраняется симметричность распределения сосудов. При значительной гипертрофии центральной зоны и сдавлении периферической степень васкуляризации предстательной железы снижается.

При анализе результатов ТРУЗИ, выполненного в режиме серой шкалы в редких случаях существует возможность дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных фокальных изменений. У ряда пациентов, используя стандартные методики ТРУЗИ, не представляется возможным четко установить границу между нормальной и опухолевой тканью. В случаях значительного местного распространения рак предстательной железы достаточно просто при ТРУЗИ определяется прорастание опухолью стенки мочевого пузыря и значительно сложнее прорастание в семенные пузырьки.

Дифференциальную диагностику гипоэхогенных участков в железе позволяют проводить различия васкуляризации при простатите и раке. Кровоснабжение предстательной железы в норме осуществляется за счет парной простатической артерии, которые проходят в парапростатической клетчатке над передней фиброзно-мышечной зоной. От простатической артерии к центральной части железы отходят уретральные артерии, а к периферической части железы – капсулярные. Капсулярные сосуды радиально распределяются в периферической зоне железы, имеют прямолинейный веерообразный ход. Уретральные сосуды проникают под углом 90° в области основания предстательной железы и следуют вдоль простатической части уретры до уровня семенного бугорка. Уретральные артерии проникают в паренхиму в области шейки мочевого пузыря и идут в периурутральной зоне вдоль простатической уретры. На поперечных срезах капсулярные артерии перпендикулярны уретральным, располагаются в периферической части железы, начинаются в области латерального края и направлены симметрично к центру навстречу друг другу. Новые УЗ-технологии могут обеспечивать панорамные изображения сосудов. Наиболее перспективной методикой визуализации всей сосудистой системы предстательной железы является трехмерная УЗ-ангиография. Степень васкуляризации опухоли может быть различной от гиповаскулярной до гиперваскулярной. Как правило, хронический простатит характеризуется снижением васкуляризации. Трехмерная реконструкция в режиме энергетического картирования позволяет оценить как капсулярные так и уретральные сосуды предстательной железы в целом, выявлять зоны асимметрии сосудистого рисунка и степень васкуляризации патологического очага. На поперечных сканах в режиме энергетического картирования правая и левая простатические артерии определяются как яркие округлые пятна в верхнебоковых отделах предстательной железы.

ТРУЗИ а) режим энергетического картирования б) трехмерная реконструкция изображения. Определяется гиповаскулярная опухоль предстательной железы с асимметрией распределения сосудов.

 

Огромные МРТ учебные ресурсы на наших сайтах mrtspb.info и www.mri-kholin.ru по всем проблемам МРТ и ультразвуковой диагностики