МРТ – метод лучевой диагностики. Это способ обнаружения заболеваний без разрезов с помощью лучей. Метод не только неинвазивный, но и безвредный, так как он использует не рентгеновские лучи (ионизирующее излучение), а радиолучи.
Подробнее
mibew
» УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА » Ультразвуковая диагностика рака яичника

 

Рак яичника является 9-й по частоте злокачественной опухолью среди женского населения и занимает 5-е место как причина смерти женщин. Современные методы УЗИ наряду с МРТ позволяют выявлять рак яичника и дифференцировать его с кистами.

Ультразвуковая диагностика рака яичников

Рак яичника является 9-й по частоте злокачественной опухолью среди женского населения и занимает 5-е место как причина смерти женщин. Рак яичника занимает третье место среди опухолей гинекологической области и составляет около половины летальных исходов от гинекологических раков. Имеется незначительная наследственная предрасположенность. 90% раков представляют собой поверхностные эпителиальные стромальные раки, типичные для старшей возрастной группы. 3-5% детские герминтативные опухоли, 2-3% стромальные фибромы и около 5% метастазы в яичники.

Средний возраст больных раком яичника — 63 года. Частота случаев увеличивается с возрастом и достигает максимума на восьмом десятке жизни. К особенностям течения рака яичника относится: скрытое течение заболевания, агрессивное течение, короткий период удвоения опухоли, универсальный характер метастазирования и многообразие гистологических форм опухолей. До 2/3 случаев рака яичника выявляются на поздних стадиях заболевания по причине трудности диагностики. Пятилетняя выживаемость больных раком яичника не превышает 30-35%. Рак яичника отличается от вышеописанных гинекологических локализаций более высокими показателями смертности. Показатель смертности в Европе составляет 12 случаев на 100000.

К факторам риска развития рака яичника относятся: ожирение, использование пудры из талька и некоторых препаратов для лечения бесплодия, раннее наступление менархе и позднее наступление менопаузы. Среди злокачественных новообразований женских половых органов РЯ считается одним из самых фатальных заболеваний, ввиду отсутствия клинической манифестации на ранних стадиях и высокого риска рецидивов и метастазов на фоне проводимого лечения. Своевременная диагностика и терапия РЯ и его рецидивов способствует увеличению продолжительности жизни больных, существенно улучшает ее качество. В этиологии РЯ доминирующую роль занимают генные повреждения: активация онкогена K-ras, выявление мутаций в котором может служить для дифференциальной диагностики муцинозного рака, супрессорный ген р53 может служить прогностическим фактором рака яичника, гены BRCA1 и BRCA2, MSH2 и MLH1 встречаются в 10% случаев эпителиальных опухолей яичника. Для РЯ риска развития заболевания при наличии мутации гена BRCA1 от 26% до 54%, и от 10% до 23% при мутации BRCA2. Перспективным является применение методик молекулярной онкологии с целью ранней диагностики или выявления риска развития заболевания. Современная диагностика РЯ и рецидивов основывается на клинической картине, бимануальном, ректовагинальном исследованиях, ультразвуковом, рентгенологических исследованиях, определении опухолевоассоциированного маркера СА-125.

Клинические проявления состоят из тазовых болей, потери веса, пальпируемой опухоли, а также тазовых нарушений. При трансвагинальном гинекологическом исследовании иногда опухоль может быть пальпирована.

 Наиболее типичной первичное лучевой исследование состоит из транабдоминального и трансвагинального УЗИ. При УЗИ нормальный яичник имеет эллиптическую форму с центральной эхогенной однородной зоной, в коре могут быть аэхогенные фолликулы. Объем нормального яичника =0,523 х длину х ширину х высоту. В пременопаузу 9,8 +/-5,5 куб. см. В постменопаузу - 1,2+/- 5,8 куб см.

Дифференциальный диагноз образований яичников должен проводиться между функциональной кистой, кистой желтого тела, фолликулярной кистой, геморрагической кистой, гематомой, абсцессом, цистаденомой, цистаденокарциномой, эндометриомой, внематочной беременностью, тератомой или дермоидом. При УЗИ подозрение на злокачественность кисты вызывает неровность стенок, их утолщение, перегородки, внутренние узлы и эхогенные элементы. В пременопаузу простые одиночные кисты не вызывают особого беспокойства. Рано или поздно, они сами рассасываются. В постменопаузу большие кисты и кисты с необычным содержимым должны настораживать. В этих случаях показана лапоротомия. 70-80% женщин на момент постановки диагноза уже имеют 3-4 стадии рака.

При первичном обследовании, только на основании ультразвуковой картины выявленного новообразования яичника уже с большой вероятностью можно предсказать доброкачественную или злокачественную его природу. В настоящее время наиболее распространенным и достаточно точным методом обнаружения злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях является ТВУЗИ. В процессе исследования определяют локализацию, размеры яичников и выявленного новообразования, оценивают их эхогенность. Объем нормального яичника у женщин в предменопаузе составляет от 5 до 15 см3 и уменьшается с возрастом. Наличие злокачественной опухоли более вероятно, когда её диаметр превышает 5,0см. Увеличенный яичник обычно принято считать патологически измененным и в этих случаях проводят его дальнейшую диагностическую оценку. Общепринято, что каждой пациентке, с выявленным при первичном скрининговом УЗИ увеличении объема яичника, следует назначать повторное исследование через 4—6 недель.

Важнейшим моментом ультразвуковой оценки новообразований яичников является анализ их сонографических характеристик. Для типичной доброкачественной морфологии новобразования яичников характерно наличие простой гипоэхогенной кисты с тонкими стенками и единичными перегородками, толщина которых не превышает 3,0 мм. Простая одиночная киста диаметром менее 6,0 см у женщин в предменопаузе, как правило, не является злокачественной. У женщин в постменопаузе в этих случаях, необходим ультразвуковой мониторинг. При кистозных новообразованиях в процессе УЗИ определяют толщину стенки кисты, число и толщину перегородок, наличие внутреннего детрита. Подозрение на опухоль должно вызывать любое кистозное образование яичника с очаговым или диффузным утолщением стенки более 3,0 мм или наличием мягкотканного утолщения стенки выступающего в просвет кисты более чем на 3,0мм. При наличии в кистозном образовании высокоэхогенного очага, дающего акустическую тень, можно предположить наличие обизвествления, характерного для дермоидной опухоли. Доброкачественные тератомы или дермоидные опухоли яичников представляют собой исключение из правила корреляции между внутренней эхогенностью выявляемого новообразования и риском возможной его злокачественности. Большинство первичных злокачественных опухолей яичников по гистологическому строению являются эпителиальными и в большей или меньшей степени также содержат кистозную структуру. Кистозный компонент опухолей продуцирующих муцин часто содержит внутренние гипоэхогенные очаги характерные для жидкости. Значительное содержание эхогенного детрита в жидкостном кистозном компоненте указывает на злокачественный характер выявленных образований яичников. В дифференциальной диагностике наиболее важным является наличие и количество перегородок. При оценке перегородок внутри образований яичников обращают внимание на их количество, толщину и характер распределения. Повышенной вероятностью злокачественности, как и при оценке стенки кисты, характеризуются образования с толстыми перегородками, превышающими 3,0 мм. Положительную предсказательную ценность в отношении злокачественности равную приблизительно 50% имеют образования яичников с множественными перегородками и наличием выраженного тканевого компонента. Сложные кисты с гомогенным внутренним эхо-сигналом, а также типичные дермоидные опухоли имеют очень высокую отрицательную предсказательную ценность. Общая суммарная оценка указанных показателей отражает большую или меньшую вероятность злокачественности новообразования. В прогностическом плане менее благоприятны по сравнению с кистозным формами, опухоли с большей пропорциональной долей тканевого компонента. Однако, в целом для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным новообразованием яичника не могут быть использованы ни значение числа перегородок, ни отношение числа перегородок к объему опухоли, являющимися важными, но не единственными признаками злокачественности. Наличие высокого содержания тканевого компонента отмечается и при других первичных и вторичных неопластических образованиях яичника. Помимо рака яичника картину солидного образования или его увеличение преимущественно за счет тканевого компонента могут давать: эндометриоидная киста, герминоклеточные опухоли, лимфома, а также некоторые метастатические опухоли, в том числе из молочной железы, легкого или желудочно-кишечного тракта, которые известны под общим названием «опухоли Крукенберга». При УЗИ эти опухоли имеют характерные признаки отличающие их от эпителиального рака яичника. Тератомы обычно визуализируются как кистозные образования с наличием узлов Рокитанского или дермоидной пробки, характеризующиеся большим количеством высокоэхогенной ткани, которая представлена волосами и жиром с уровнями жидкости. Можно утверждать, что жир или волосы в дермоиде имеют более высокую эхогенность, чем муцин в эпителиальной злокачественной опухоли.

Спектральный анализ кровотока по допплеровскому сдвигу в доброкачественных опухолях показывает небольшой пассивный диастолический кровоток характерный для высокорезистентных сосудов с высокими показателями ИС и ИП. Многочисленными исследованиями подтверждено предположение о том, что злокачественные опухоли яичника в сравнении с доброкачественными образованиями, имеют более высокий кровоток с низким сосудистым сопротивлением, интенсивным пассивным диастолическим кровотоком, и как следствие низкие значения ИС (< 0.4) и ИП (< 1.0). Однако, до настоящего времени не определены пограничные значения допплеровских параметров, которые бы имели достаточную диагностическую чувствительность и специфичность. Значения ИС и ПИ для доброкачественных и злокачественных опухолей, измеренные на основе спектральных допплеровских волн, в значительной степени взаимно перекрываются. Поэтому ИС и ИП сами по себе имеют небольшую ценность для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников. Применение контрастных веществ, эластографии и других современных УЗ-технологий позволяют надеяться на разработку новых эффективных критериев для их дифференциальной диагностики.

Злокачественные опухоли яичников характеризуются формированием сети патологических сосудов с изменением интенсивности окрашивания потоков при ЭК и ЦДК отличных от нормального. В ряде случаев это позволяет выявить асимметричное распределения или преобладание отдельных цветовых потоковых сигналов в новообразованиях яичников. Проведенные исследования показывают, что при ЦДК, отмечается значительное разнообразие характера окрашивания как при новообразованиях яичников, так и при воспалительных процессах, что ограничивает ценность этого метода в дифференциальной диагностике. Однако, в целом, считается, что чем менее выражен кровоток в образовании, тем меньше вероятность его злокачественной природы. Подозрение на злокачественную природу выявленного новообразования вызывает кровоток визуализируемый в центре узла, стенке кисты или в толстой перегородке. Отсутствие центрального кровотока характерно для доброкачественных новообразований, а его наличие чаще отмечается при злокачественных процессах. С другой стороны, даже полное отсутствие цветового потока в опухоли не исключает злокачественности образования. Обнаружение при цветовом допплеровском исследовании очагового образования яичников с повышенной васкуляризацией и низким сопротивлением, усиливает подозрения на злокачественность имеющихся изменений и активирует мероприятия направленные на уточнение диагноза. Необходимо помнить, что некоторые неопухолевые процессы такие как внематочная беременность, желтое тело беременности, также могут сопровождаться гиперваскуляризацией с низким сопротивлением кровотоку. Высоко чувствительные современные УЗ-аппараты позволяют визуализировать скудный и медленный кровоток, который ранее невозможно было выявить. Значение УЗИ для диагностики злокачественных новообразований органов малого таза у женщин постоянно возрастает, что связано с прогрессом медицинской техники, совершенствованием и разработкой новых методик исследования и новых диагностических критериев.

В настоящее время проводятся скрининговые программы с широким включением различных диагностических методов. Считается, что ежегодный скрининг необходим в популяции с высоким риском рака тела, шейки матки и рака яичника, выделенной на основании семейного анамнеза или наличия наследственных синдромов предрасполагающих к развитию заболевания. Скрининг, который рекомендуется начинать в возрасте 25—30 лет, включает физикальное обследование, определение сывороточного антигена СА125 и выполнение ТВУЗИ. Женщинам с промежуточной степенью риска можно предложить скрининг с определением СА125, а УЗИ проводить, если СА 125 будет превышать норму.

Широко используется несколько морфологических систем оценки новообразований яичников, которые представляют систематизированные и, в некоторой степени, количественные характеристики представленные в цифровом балльном выражении, на которых основывается степень подозрения о злокачественной природе новообразования. В определенных клинических ситуациях и при сомнительных новообразованиях можно проводить повторные ультразвуковые обследования через 6—8 недель, но в случаях, когда ультразвуковая картина характерна для злокачественного новообразования, необходимо рекомендовать хирургическое удаление. Чрескожная биопсия при этой локализации опухоли считается неприемлемой из-за риска диссеминации по брюшной полости при разрыве злокачественного кистозного образования. Тенденция к раннему оперативному вмешательству при подозрительном образовании основывается на отличном прогнозе для ранних стадий злокачественного новообразования яичника, с более чем 90% пятилетней выживаемостью. В тоже время известно, что пятилетняя выживаемость при комплексном лечении в 3-4 стадии заболевания находится в пределах 15—20 %. Некоторые авторы в настоящее время рекомендуют женщинам с раком яичников у родственниц первой степени родства или с наследственными состояниями, которые обсуждались выше, профилактическую оофорэктомию в возрасте 35 лет или ранее, если в будущем деторождение женщиной не планируется. Как спектральное, так и цветовое допплеровское исследования в настоящее время используются в качестве дополнительных методик при оценке опухолей яичников; их данные влияют на степень подозрений, но при изолированном применении имеют недостаточную разграничительную ценность при дифференциальной диагностике между злокачественным и доброкачественным новообразованиями.

При распространенных формах заболевания по данным УЗИ, определяется метастазы в забрюшинные и регионарные лимфатические узлы и метастатическое поражение паренхимы печени, селезенки, мягких тканей передней брюшной стенки. Характерным для рака яичников является опухолевое поражение разных отделов париетальной брюшины. Распространение метастазов по брюшине сопровождается накоплением свободной жидкости в полости малого таза и брюшной полости, у части пациенток может определяться правосторонний экссудативный плеврит. Проведение УЗИ с ДГ и ДМ в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования позволяет получить и оценить качественные и количественные характеристики васкуляризации локальных рецидивов.

Ультразвуковая диагностика отлично дополняется МРТ малого таза в и прицельным МРТ яичников.

 

Огромные МРТ учебные ресурсы на наших сайтах mrtspb.info и www.mri-kholin.ru по всем проблемам МРТ и ультразвуковой диагностики